کاردرمانی کودکان فلج مغزی اتتوئید

یکی از ویژگی های کودکان فلج مغزی آتتوئید، متغیر بودن تون عضلانی است. لذا به همین دلیل، تثبیت تون عضلانی مخصوصاً در نواحی پروگزیمال بدن و اندام ها از اهمیت فوق العاده ای برخوردار می باشد. به همین منظور می توان از تکنیک های تسهیل سازی حسی و حرکتی همراه با تکنیک های رشدی حرکتی برای برطرف کردن این مشکل و یا کاهش اثرات سوء تغیییر تون در این کودکان بهره  جست.

عمده تمرینات و اهداف تمرینی در کاردرمانی برای کودکان آتتوئید عبارتند از:

1لف) افزایش ثبات مفاصل با انجام الگوهای و تمرینات ذیل:

1-   فشردن مفاصل به هم (Heavy Joint Compression) بدون حرکت جانبی و وزن انداختن بر روی مفاصل (Weight Bearing).

2-      اعمال مقاومت به مفاصل در صورتی که کودک توانایی حرکت دادن مفاصل را دارد. بیشتر نوع بدون حرکت (ایزومتریک) به کار برده می شود.

3-   واژگون کردن کودک (Inversion) که به منظور تحریک عضلات تونیک و سر و گردن، تنه و اندام های تحتانی انجام می شود.

4-   کشش Intrinsic به منظور افزایش ثبات نواحی کمربند شانه ای.

5-   تسهیل placing – holding همراه با Resistance مثل استفاده از walking shoulder.

6-   تسهیل سازی واکنش های head Righting، تعادلی و حفاظتی.

7-   استفاده از دق کردن عضلات (tapping)، کشش سریع و لحظه ای، Brushing، stretch pressure و osteopressure خصوصاً جهت تحریک اکستانسورها و ابداکتورهای نواحی سر و تنه و کمربند لگنی و شانه ای و تحریک اکستانسورهای مچ و دست و آرنج جهت بهبود عملکرد دست بیمار به منظور تسهیل عمل گرفتن و رها کردن.

 ب- کودک اتتوئید از لحاظ ثبات (Stability)دچار نقص و کمبود می باشد در حالی که تحرک (Mobility) مفاصل وی بالا می باشد و علت آن نیز تغییر تنوس عضلات می باشد. لذا همیشه تمایل به تحرک و حرکت دارد. در طی درمان توانبخشی لازم است که کودک را در پوسچرها و وضعیت های ثابت و فیکس شده ای قرار داد و از حرکت وی جلوگیری نمود. به همین منظور تنها تکنیک های گفته شده در بالا باید در یک وضعیت ثابت مورد استفاده قرار بگیرد و از طرفی حرکت و تحرک مفاصل تدریجاً وارد برنامه درمانی کودک گردد.

ج) روند ورود حرکت به برنامه درمانی کودک اتتوئید با توجه به اینکه هدف کسب کنترل ارادی بر روی مفاصل می باشد به شرح زیر است:

1) ابتدا حرکت در یک مفصل و آن هم در مفاصل بالایی یا پروگزیمال بدن مثل سر و تنه، شانه، لگن، آرنج و زانوها (ترتیب رعایت شود) مورد نظر می باشد. این حرکت باید آرام بوده و از لحاظ دامنه حرکتی نیز محدود و کوچک باشد. لازم است در حین حرکت یک مفصل تمام مفاصل دیگر در یک وضعیت ثابت و بی حرکت باشند این ثبات به یکی از روش های زیر به دست می آید:

2) وزن انداختن بر روی مفاصل: اندام هایی که قرار نیست حرکت نمایند مثلاً اندامهای تحتانی، با قرار گرفتن بر روی زمین و تحمل وزن نمودن ثابت و بی حرکت می گردند و یا قرار گرفتن یک اندام فوقانی بر روی زمین یا میز مقابل کودک باعث فیکس شدن می گردد در این حال اندام دیگر برای حرکت آزاد می باشد.

3) علاوه بر تحمل وزن ، ساپورت دست های تراپیست می تواند به فیکس شدن مفاصل بدن کودک کمک نماید .

4) گرفتن میله ای که خود ثابت است و یا گرفتن لبه میز توسط کودک به فیکس شدن دست کودک کمک می نماید. در عین حال اندام دیگر برای حرکت آزاد می باشد.

5) نوع حرکتی که کودک انجام می دهد نیز در کسب کنترل ارادی بر روی حرکت مؤثر می باشد. لذا حرکات باید ساده و در یک سطح حرکتی و حول یک محور حرکتی صورت بگیرد مثلاً خم کردن و صاف کردن مفصل شانه و سپس حرکات ترکیبی وارد برنامه درمانی وی می گردند.

6) در کسب کنترل حرکات توسط کودک نواحی بالایی یا همان پروگزیمال، بر نواحی دیستال و پائین تر ارجعیت دارند. زیرا افزایش ثبات و کنترل در نواحی پروگزیمال به بهبود حرکات نواحی دیستال کمک زیادی می نماید.

4 ـ در صورت وجود رفلکس نامتقارن گردنی (A.S.T.N) و عدم آشنایی کودک با خط وسط بدن، تمام فعالیت های درمانی باید در خط وسط صورت گیرد.

5 ـ کار بر روی حرکات چشم از اهمیت زیادی برخوردار می باشد. سر کودک را ثابت نگه داشته و وی را تشویق نمائید که به اطراف، بالا و پائین نگاه کند و با وسایل مختلف که در اطراف وی قرار دارند بازی نماید.

6 ـ کار بر  روی حرکات مستقل سر: می دانیم که حرکات سر ممکن است وابسته به حرکات تنه باشد، بنابراین می توانید با ثابت نگه داشتن تنه حرکات مختلف را در سر کودک تمرین نمائید. تسهیل واکنش های صاف کردن سر و گردن (Head righting) به روش تسهیل رشد حرکتی، به این امر کمک زیادی می کند.

7 ـ هماهنگی چشم و دست (Eye hand coordination) و حرکات مستقل اندام های فوقانی: می دانیم که ممکن است حرکات دست های کودک اتتوئید وابسته به وضعیت و حرکات سر وی باشد، پس سر کودک را نگه داشته و از دست های وی در هنگام فعالیت و بازی حرکت بگیرید. همچنین در موقع تمرینات هماهنگی چشم و دست، باید از واکنش اجتناب از نگاه کردن (visual avoiding) جلوگیری نمود.

8 ـ به علت آنکه اکثر کودکان اتتوئید از نوع کوادری پلژی می باشند، بایستی در طی فعالیت و حرکت درمانی همیشه پوسچر متقارن سر و تنه و اندام ها را حفظ نمود. این امر در جلوگیری از اسکلیوز یا همان انحراف جانبی ستون فقرات مؤثر می باشد.

9 ـ کار بر روی تمرکز بینایی (visual Fixation) نیز یکی از اصول درمان این کودکان می باشد. در مواردی که کودک از لحاظ تمرکز بینائی بر روی یک نقطه اشکال داشته باشد، تمرین می بایست انجام گیرد.

10 ـ کار بر روی فانکشن و عملکرد دست بیمار اتتوئید لازم و ضروری است. کودک باید بتواند از وضعیت های مختلف بازو، آرنج  و مچ دست (مخصوصاً در صاف کردن مچ دست): تمرینات گرفتن (Grasp) و رها کردن (Release) را انجام بدهد. در صورتیکه کودک کنترل حرکتی و ثبات در سر و گردن و تنه و در نواحی شانه و آرنج و ساعد را نداشته باشد کار برو روی گرفتن و رها کردن بیفایده خواهد بود. همچنین در مرحله نهایی، ثبات مچ دست لازم و ضروری می باشد.

11 ـ نحوه ساپورت تراپسیت و روندی که در کاهش آن پی گیری می نماید و نحوه تمرینات مربوط به تسهیل سازی واکنش های Righting تعادلی و حفاظتی در وضعیت های مختلف دمر خوابیدن، طاقباز خوابیدن، چهار دست و پا قرار گرفتن، نشستن، دو زانو ایستادن، ایستادن انجام شود. نحوه تسهیل سازی رشد حرکتی کودک اتتوئید همانند کودک آتاکسی می باشد منتهی در این کودکان تأکید عمده بر روی پوسچرهای ثابت می باشد و دیرتر از کودکان آتاکسی حرکت وارد برنامه درمانی می شود و در مورد تسهیل سازی واکنش های حفاظتی لازم به تذکر است که برای صاف کردن انگشتان و مچ دست، کاربرد آن در مورد کودکان اتتوئید با تأکید بیشتری همراه می باشد.

12 ـ از کاربرد الگوهای مهار رفلکس ها (RIP) در خصوص کودکان اتتوئیدی که با هیپوتونی همراه می باشند، باید اجتناب کرد. زیرا باعث کاهش بیشتر ثبات می گردند ولی در مواردی که حرکات اضافه شدید باشد و یا آنکه سفتی و اسپاستی سیتی اندام ها و تنه زیاد باشد و به عبارت دیگر تغییر تنوس عضلات حول و حوش اسپاستی سیتی دور بزند، می توان از الگوهای RIP اندام ها و تنه استفاده نمود. در خصوص الگوهای روتاسیون تنه تنها در مواردی که اندام ها و تنه شدیداً گرفتار باشند استفاده می شود ولی اگر مثلاً فقط عضلات همسترنیگ دچار افزایش تونوس باشند فقط RIP را به صورت موضعی و در حد کشش ممتد عضلات همسترنیگ باید به کار برد.

13 ـ در مورد کودکان اتتوئید می توان از وزنه های پوشیدنی از قبیل بازوبند، شنل و کمربند سنگین و مچ بند سنگین استفاده نمود. چرا که حس عمقی مفاصل این کودکان معمولاً شدیداً درگیر است و سعی بر این است که با کمک وزنه های سبک این مشکل حسی را برطرف کرد.

 14 ـ برای رفع اشکال ناحیه دهان از لحاظ غذاخوردن و جویدن و تکلم می توان از خدمات گفتار درمانی بهره برد.